平湖市坚持以习近平总书记关于持续整治群众身边不正之风和腐败问题的重要指示精神为根本遵循，始终将维护医保基金安全作为坚定捍卫“两个确立”、坚决做到“两个维护”的具体实践，作为守护人民群众“看病钱”“救命钱”的重大政治责任，以“零容忍、出重拳、长震慑”为原则，扎实开展医保基金专项整治行动，推动整治工作走深走实、见行见效，切实筑牢医保基金安全防线，相关工作成效显著、经验突出。

一、保持高压震慑，擦亮监管“利剑”显锋芒

将专项整治作为重大政治任务和重要民生工程，持续加大查处力度，监管效能实现新突破，以严的基调筑牢基金安全第一道防线。

一是追罚并举强震慑。2025年全年累计追回违规使用医保基金869.99万元，同比大幅增长65.55%，有力挽回了基金损失。作出行政处罚14件，罚款117.51万元，其中对民营医药机构和参保个人的处罚占比达83.93%，精准打击了社会关注度高、群众反映强烈的违法违规主体，形成了“查办一案、警示一片”的强大震慑效应，彰显了平湖医保监管的坚定决心与有力举措。

二是典型引领提质效。聚隆大药房协助冒名购药骗取医保基金案例入选国家医保局典型案件，并获得中央主流媒体正面报道，既充分彰显了平湖医保监管的力度与成效，也进一步提升了工作的社会公信力和影响力，为全国医保基金专项整治工作提供了可借鉴的实践样本。

三是协同联动聚合力。强化部门联动，向公安、市场监管、卫健等部门移送涉嫌违法犯罪案件线索12件，向纪检监察机关移送公职人员违规问题线索7条，实现了行政处罚与刑事司法、纪检监察的有效衔接，构建了“一案多移”、齐抓共管的综合治理格局，打破监管壁垒，凝聚起守护基金安全的强大合力。

二、优化运行质态，筑牢基金“堤坝”守底线

面对收支平衡压力持续加大的宏观形势，通过精准治理和精细化管理，有效扭转了基金运行风险攀升的趋势，推动医保基金实现安全稳健运行。

一是参保结构风险可控。2025年，我市职工医保在职退休比为1.91，虽然数值上处于嘉兴市靠后位置，但考虑历史因素，若将2020年政策统一时按“老人老办法”继续缴费的近4万退休人员按在职口径重新计算，职退比可提升至3.05，跃居嘉兴五县两区第三位，表明我市医保基金参保结构实际具有较强的韧性和抗风险能力，为基金长远运行奠定坚实基础。

二是基金支出首现“拐点”。2025年，职工医保支出20.52亿元，同比减少4.78%（减少1.03亿元），为近年来首次实现负增长；居民医保支出3.51亿元，同比减少4.94%（减少1827万元），首次扭转了历年当期赤字趋势，实现了当期结余1174万元，标志着我市医保基金运行质态实现根本性好转。

三是抗风险能力显著增强。职工医保滚存结余达30.41亿元，基金可支付月数提升至17.77个月，同比增加2.54个月，成功扭转了近年来可支付月数逐年下降的被动局面，预计未来3年内不会出现当期赤字。居民医保滚存结余1.28亿元，可支付能力位居嘉兴五县首位。根据《2025年医疗保险基金运行风险监测指标》综合评定，2025年四季度我市职工、居民医保基金风险等级均为低位运行，基金安全稳健的基础更加扎实。

三、谋定开局起步，下好整治“先手棋”启新程

在巩固2025年整治成果的基础上，坚持“起步就是冲刺、开局就是决战”的姿态，早谋划、快行动、出实招，确保2026年专项整治工作高位推进、高效落实。

一是数据先行，精准追缴。紧抓数据上报与核查不放松，2026年1-2月，已累计追回违规使用医保基金311.9万元，另有精神专科医院自查自纠分批上交的400万元拟按程序上报，做到“颗粒归仓”，持续巩固整治成果，坚决防止基金“跑冒滴漏”。

二是快查快处，形成威慑。对2025年飞行检查、专项巡查中发现问题的3家医疗机构，迅速启动行政处罚程序，拟处罚金额60.49万元。同时，同步落实对相关违规医务人员的医保支付资格扣分管理，将监管触角延伸至“最后一公里”。近期，已依规解除2家定点零售药店的医保协议，并向纪检监察机关移送医务人员违规问题线索2条，释放了“严”字当头的强烈信号。

三是数字赋能，精准打击。依托“平湖金盾”医保智能监控系统，对2026年1月份的高风险数据进行深度分析，精准锁定1家存在高频开方可疑行为的零售药店，以及6名存在一天内在4家以上机构频繁购药行为的高风险参保人员，目前相关调查核实工作正在紧锣密鼓进行中，力求实现“数据多跑路、监管更精准”，推动日常监管模式从“人工排查”向“智能预警”转变。