各县（市、区）医疗保障局（分局）、卫生健康局、市场监管局，嘉兴经济技术开发区民生事业部，浙江乍浦经济开发区（嘉兴港区）经济发展部，市级公立医院，市医保中心：

现将《嘉兴市基本医保定点医药机构资源配置规划实施意见》印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。

嘉兴市医疗保障局            嘉兴市卫生健康委员会

嘉兴市市场监督管理局

2025年12月30日

嘉兴市基本医保定点医药机构资源

配置规划实施意见

根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）相关要求，及《国家医疗保障局关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》（医保发〔2025〕14号）等文件精神，为充分发挥医保战略性购买作用，推动医药服务供给侧改革，提升定点管理质效，提高资源配置效率，更好地满足参保人员基本医疗需要，保障医保基金高效安全运行，结合本市实际，制定本规划实施意见。

一、规划背景

（一）医保医药服务资源充足。积极提升医保医药服务能力，不断增加基本医保定点医药机构资源，形成了分类提供服务、分级实施管理的医保定点管理体系，提供了涵盖普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊病、住院等内容的医保医药服务，较好地满足了参保人员的就医、购药需求。截至2025年末，我市共有医保定点医药机构2603家，其中医疗机构579家、零售药店2024家。2024年末，我市医疗卫生机构床位共有32389张，每千常住人口床位数5.78张。

（二）医保制度体系健全统一。以基本医疗保险为主体、大病保险为延伸，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系基本成熟定型；全面完成以做实市级统筹为牵引的一揽子改革，实现市域内医疗保障政策同等化，基本医疗保险基金全市统收统支、管理服务一体化。基本医疗保险户籍人口参保率，始终巩固在99%以上；职工医保政策范围内住院报销比巩固在88%左右，居民医保巩固在70%左右；重点救助对象门诊（含慢特病）和住院费用救助比例稳定在80%。

（三）医保支付闭环管理形成。全面实施“统编分管”、“分算统管”的总额预算分级管理下的，住院医疗服务按DRG点数法付费、门诊医疗服务按人头管理点数法付费、长期慢性病及安宁疗护住院医疗服务按床日付费的多元复合式支付方式改革，医保支付闭环管理机制已形成。改革实施五年来，我市基本医疗保险基金年支出增长率保持在10%以下，促进了医保基金可持续发展。年度医保基金按DRG付费总额均高于按项目付费总额，正差额支付累计10.62亿元，保障了医保医疗服务供给。2024年全市均次住院费用8805.77元，较2020年下降18.52%；平均住院天数9.20天，较2021年下降1.21天；参保就医人员自费金额占总费用比例为11.07%，较2020年下降1.89个百分点，进一步减轻参保人员就医负担。

（四）医保配套改革平稳有序。我市以共同富裕典范城市和长三角城市群重要中心城市建设为主线，以数字化改革为牵引，以“幸福医保”党建高地建设为引领，药品医用耗材带量采购任务全面落实、医疗服务价格改革不断深化、信息化支撑能力显著提升、医保经办标准化建设深入推进、医保经办服务更加便捷、基金监管体系健全完善，医疗保障综合治理体系不断完善、治理能力不断提升。

二、基本原则

（一）基于基本医疗需求，因地制宜。以参保人员基本医疗需求为出发点，充分考虑区域人口结构、经济发展水平、区域发展战略、医保基金状况、疾病谱差异、医药服务需求以及医疗资源现状等因素，优化定点医药机构资源布局和结构，着力补齐薄弱环节，提升服务可及性和公平性，确保广大群众享有更加便捷、优质、普惠的基本医疗医保服务。

（二）分级分类统筹兼顾，均衡布局。地理空间布局和人口分布实际，兼顾医疗服务需求和医保基金承受能力，合理调控不同等级、不同类型定点医药机构数量，有效调节门诊与住院、治疗与康复护理等床位数比例，统筹配置普通定点零售药店、门诊统筹和“双通道”定点零售药店等，促进城乡医疗服务资源均衡发展。

（三）健全准入退出机制，动态管理。严格执行定点医药机构准入退出和协议管理规定，完善动态管理、绩效考核和风险预警机制，引导定点医药机构进一步规范服务行为。综合考虑当前与长远、总量与结构，适应参保人医药服务需求、经济社会变化、医保基金收支水平，动态调整医保资源规划，提高医保基金使用绩效和可持续发展水平，切实维护基金安全运行。

（四）数字赋能治理体系，协同增效。依托智慧医保信息系统，聚焦健康中国需求，结合支持分级诊疗体系建设、养老服务改革发展、推进乡村全面振兴、完善生育支持政策等要求，加强与区域卫生资源布局协同，与经济社会发展规划衔接，提升医保定点管理的科学化、规范化、信息化决策能力。

三、总体目标

到2030年，基本形成总量合理控制、布局持续优化、结构更加科学的医保定点医药机构格局，基本实现基本医保定点医药机构资源配置与新时代群众基本医疗保障需求相适应，与基本医疗保障基金支付能力相匹配，医保基金支付效能持续提升，参保群众权益有效保障。

四、指标管理

医保定点医药机构分市、县（市、区）两级，住院类医疗机构、门诊类医疗机构、零售药店三类进行资源配置规划。其中，住院类医疗机构指有住院功能的医疗机构；门诊类医疗机构主要指门诊部、诊所等不含有住院功能的医疗机构；社区卫生服务站（村卫生室）实行乡村一体化管理，不独立配置。

（一）住院类定点医疗机构

1.住院类定点医疗机构规划配置数

住院类定点医疗机构规划配置数包含2025年实有数及2025年底前各级卫生健康部门已规划或批准设置医疗机构数。

2.住院类定点医疗机构规划配置可浮动数

区域内实有总床位数达到或超过依据本规划实施意见确定的“需要的千人床位数”、卫生健康部门规划值、全市平均数等任何一项，或区域内床位使用率小于等于85%的，住院类定点医疗机构规划配置可浮动数按规划配置数的0%确定。

区域内实有总床位数低于依据本规划实施意见确定的“需要的千人床位数”、卫生健康部门规划值、全市平均数，且区域内床位使用率大于85%的，住院类定点医疗机构规划配置可浮动数按规划配置数以不超过5%确定（四舍五入，最少值为1）。

3.需要的千人床位数

需要的千人床位数=[∑（各年龄段住院率×年龄段参保人数）×平均住院日×1000/（病床使用率×365×总参保人数）]×患者调节系数×基金调节系数

年龄段参保人数：按照规划编制时上一年年龄段平均参保人数确定。

总参保人数：按照规划编制时上一年平均总参保人数，并参考前三年参保人数增长比例确定。

患者调节系数=（本地参保人在本地出院人次-本地参保人在异地出院人次+异地参保人在本地出院人次）/本地参保人在本地出院人次

基金调节系数：基金调节系数视本市职工医保统筹基金和居民医保统筹基金累计结余情况确定。

4.需要的千人床位数按医疗机构等级管理

按照国家医疗保障局基本医保定点医药机构资源配置规划测算口径，结合本地实际，全市医保定点住院床位总量按每1000名参保人员配置7.6张确定。结合参保人员分布和医疗服务需求，合理规划不同级别医疗机构床位的比例结构，其中三级、二级和其他等级定点医疗机构规划床位数按5∶3∶2配置，康复医院参照二级医疗机构规划执行；暂未评定等级的医疗机构，参照卫生健康部门认定的级别执行。

若二级及其他等级定点医疗机构的实际床位数总和未达到全市规划床位总量的40%，则剩余的规划床位数可在二级和其他等级医疗机构间调配使用。规划期内，全市可新增的医保住院床位数按规划总量与现有数量的差额确定。

（1）不同等级定点医疗机构实际住院床位数低于相应等级定点医疗机构规划床位总量的，可按规定评估后纳入医保定点管理。

（2）在医保住院床位规划总量范围内，优先支持精神、儿童、康复等需求缺口较大的医疗机构按规定纳入医保定点管理。

（3）住院定点医疗机构因跨区、县（市）变更注册地址，需按规定重新定点的，应符合定点资源配置规划数量要求。

（4）区域医疗机构床位使用率作为是否新增医保定点住院医疗机构的重要参考指标。

（二）门诊类定点医疗机构

门诊类定点医疗机构规划配置数基于合理布局、方便群众原则，综合考虑全市常住人口分布、异地就医情况、实际服务人数情况等因素确定。

1.门诊类定点医疗机构规划配置数

门诊类定点医疗机构规划配置数=（参保人数+异地参保人在本地门诊就医人数）/平均服务人数-社区卫生服务站（村卫生室）数

参保人数：按照规划编制时上一年平均参保人数并参考前三年参保人数增长比例确定。

平均服务人数：结合门诊类医疗机构本地和异地参保人员平均服务人数历史数据，平均服务人数按4800人确定。

2.门诊类定点医疗机构规划配置可浮动数

区域内门诊类定点医疗机构实有数达到或超过依据本规划实施意见确定的配置数，门诊类定点医疗机构规划配置可浮动数按规划配置数的0%确定。

区域内门诊类定点医疗机构实有数低于依据本规划实施意见确定的配置数，门诊类定点医疗机构规划配置可浮动数按规划配置数以不超过5%确定（四舍五入，最少值为1）。

（三）定点零售药店

1.定点零售药店规划配置数

定点零售药店规划总量参照“15分钟医保服务圈”要求，设置服务半径为800米，同时考虑到各区域人员密度，以区域每万人可用面积与全市每万人可用面积比较，人员密度大，即区域每万人可用面积小于全市每万人可用面积的，以半径800米面积范围内纳入2家定点零售药店规划；其他区域人员密度相对较小，区域每万人可用面积大于全市每万人可用面积，以半径800米面积范围内纳入1家定点零售药店规划。县（市、区）可以镇（街道）为区域单位确定规划数。

全市定点药店总量为各县（市、区）定点药店数量之和。

区域定点药店总量=∑（区域可用土地面积/服务覆盖范围×纳入数量）

区域每万人可用面积=区域可用土地面积/区域参保人数×10000

全市每万人可用面积=全市可用土地面积/全市参保人数×10000

服务覆盖范围（正六边形）=

可用土地面积=总面积扣除湿地、耕地、园地、林地、水域及水利设施用地面积等。

2.定点零售药店规划配置可浮动数

区域内定点零售药店实有数达到或超过依据本规划实施意见确定的配置数，定点零售药店规划配置可浮动数按规划配置数的0%确定。

区域内定点零售药店实有数低于依据本规划实施意见确定的配置数，定点零售药店规划配置可浮动数按规划配置数以不超过5%确定（四舍五入，最少值为1）。

五、管理机制

（一）中长周期规划机制。实行以五年为一个完整周期的中长期规划，按照前三年实际数，以2：3：5的比例测算规划指标，并统筹考虑人口发展趋势、城镇化进程、老龄化加速、疾病谱演变、医疗技术进步及医保政策走向，明确定点医药机构资源配置的总量控制、结构优化、区域均衡等发展方向。保持区域内中长期规划刚性执行。

（二）短期滚动调整机制。在中长期规划框架下，实行以三年为单位滚动，由各县（市、区）每年进行动态调整，确定年度短期计划，及时纠偏资源配置偏差，快速响应突发公共卫生事件、政策调整等短期影响。确保区域内中长期规划刚性执行的同时，灵活适应实际情况变化。

（三）零基规划编制机制。打破历史基数束缚，每轮规划编制均以当前及未来预测的医疗保障需求、服务人口、疾病谱变化、医疗技术发展、医保基金承受能力等客观因素为基础，从零开始论证资源需求的合理性，科学确定规划目标与指标，确保每一项准入都基于当前实际、未来趋势和绩效表现。

（四）规划指标浮动机制。建立规划配置指标可浮动机制，在五年中长期规划、三年滚动调整的基础上，在可浮动数范围内，由各县（市、区）合理安排年度短期计划。

（五）统编分管管理机制。坚持“市级统筹区统一编制规划、统一制定标准、统一平台管理”，同时赋予各县（市、区）具体执行、日常监管、属地责任，形成“统一领导、分级负责、协同高效”的管理格局。

（六）分算统管调剂机制。市、县两级根据市级规划要求和区域实际分别进行资源需求的测算与布局规划。并建立市级层面与县级层面统一管理的资源动态调剂机制。

1.市域内调剂：二级及以上等级医院规划指标，由市医保部门商市卫生健康委等相关部门在规划指标范围内，在全市层面进行调剂。其他规划指标，可由各县（市、区）间协商，在全市规划指标范围内，经市医保、卫生健康、市场监管等相关部门会商同意后进行调剂。

2.县域内调剂：在同一区县（市、区）内部，在区域规划指标范围内，经医保、卫生健康、市场监管等相关部门会商同意，可根据年度计划执行情况，进行跨年度动态调剂、跨镇（街道）动态调剂，以促进区域内均衡发展，实现资源利用效率最大化。

（七）例外择优调整机制。

1.住院定点医疗机构资源需求缺口较大的县（市、区），经所在地医保部门会商卫生健康部门并报同级人民政府同意后，可将符合条件的住院医疗机构按规定择优纳入定点管理。

2.列入省、市重点建设项目范围，可补足补强我市医疗技术短板、提供高水平差异化服务的医疗机构，不受本规划实施意见数量限制，可按规定纳入医保定点，机构数量和床位数计入相应的规划总量。

3.承担公共卫生服务职能的基层卫生服务机构、经市卫生健康委认定按床日付费的安宁疗护中心、以及仅对内服务的养老机构内设医疗机构，不受本规划实施意见数量限制，可按规定纳入医保定点，机构数量和床位数计入规划总量。

4.仅对内部人员提供服务的学校、企事业单位内设医务室，不受本规划实施意见数量限制，机构数量不计入规划总量。

5.加大基层定点支持力度。原则上每个街道或乡镇至少有 1 家一级及以下定点医疗机构和 1 家定点零售药店；每个县（市、区）至少纳入 1 家“双通道”定点零售药店。

6.医疗保险基金运行风险评估为中风险（橙色预警）的县（市、区）不增加定点医药机构总量。医疗保险基金运行风险评估为高风险（红色预警）的县（市、区），或收到市级及以上医保部门基金运行预警函的，除国家、省、市另有要求外，原则上不再新增定点医药机构。

六、组织保障

（一）加强组织领导。市、县（市、区）两级医保部门要切实强化领导、明确责任、抓好落实，加强对定点管理的指导与监督，共同确保基本医保定点医药机构资源配置工作平稳有序开展。市级医保行政部门负责科学编制全市定点医药机构规划总量、年度计划和择优准入标准。年度计划结合医疗保障事业发展第十五个五年规划，原则上应在上年度末前确定；2026年度计划在2026年2月底前制定。各级医保经办机构按照管理范围和权限开展好定点受理、评估、确定等工作。

（二）完善管理机制。进一步提升医保经办精细化、规范化管理水平，依据规划原则和任务，加强医保定点管理，完善协议内容和管理流程。坚持公平实施、择优定点的原则与导向，将优质的医药机构纳入定点管理范围。加强协议管理与考核，健全协议激励与约束机制，努力形成规模适度、有进有出、动态有序的定点管理格局。

（三）强化部门协同。各级医保部门要加强与卫生健康、市场监管等部门的沟通协调和信息共享。在医药机构规划、设置和医保定点规划、确定等方面加强工作联动，确保医保定点医药服务资源配置规划及实施更加符合当地经济社会发展实际，更加符合当地医保管理与服务实际。

（四）抓好监测评估。建立资源配置规划实施监测与评估机制。跟踪掌握规划实施情况，及时协调解决资源配置规划实施过程存在的问题与不足。按年度对规划实施进行阶段性评估，并根据评估结果对资源配置规划进行动态调整，确保规划实施规范有序、符合实际。

本规划实施意见实施过程中，市医疗保障行政管理部门可根据国家、省有关政策、我市经济社会发展实际及医保高质量、可持续发展情况，以及医疗保障事业发展、卫生事业发展等第十五个五年规划编制情况，进行适当调整。

【文字解读】《嘉兴市基本医保定点医药机构资源配置规划实施意见》政策解读