南湖区精进医保经办能力 切实提升服务质效

2026年，南湖区医保分局紧紧围绕全区医疗保障重点工作部署，立足待遇支付、基金结算、民生政策落地等核心职能，严格规范经办流程、精准落实医保待遇、扎实推进改革任务、用心办好民生实事，持续提升医保经办服务质效，有力保障全区医保基金安全平稳运行、医保惠民政策精准落地。

一是抓实待遇支付结算，筑牢民生保障底线。严格落实医保待遇拨付制度，精准开展医药机构基金结算、群众零星报销、生育待遇发放、医疗救助保障等各项业务，确保医保待遇及时足额兑现。截至7月，累计向全区520家定点医药机构拨付医保基金6.30亿元，其中定点医疗机构145家、定点药店375家，有效保障辖区定点机构常态化运营和群众日常就医结算需求。有序推进生育保障待遇落实，顺利完成生育津贴发放3629件，支出生育津贴9981.83万元，切实减轻育龄群众生育经济负担。精准落实医疗救助帮扶政策，扎实做好困难群体兜底保障。上半年完成儿童“两病”、低保及支出型困难群众医疗救助手工结算13人次，拨付救助资金19.23万元。依托一站式即时结算体系，累计完成医疗救助29640人次，支出医疗救助基金463.11万元，有效缓解困难群众就医压力。

二是精细开展数据对账，规范定点机构管理。常态化开展定点医药机构对账申拨与数据核查工作。上半年累计完成定点医药机构省内、跨省异地数据对账及申拨确认508家次，完成本地月度对账、月结申报526家次，全面夯实医保结算数据基础，杜绝数据错漏、结算偏差问题。严格落实定点医药机构动态管理，规范机构信息变更流程。上半年完成定点医药机构地址搬迁现场评估验收18家次，办理法人、名称、地址、银行账户等重大信息变更登记94家次，实现定点机构信息动态更新、闭环管理。高效便民推进备案经办服务，持续优化群众就医便利度。上半年全区累计完成慢病备案23250人次、特病备案5755人次、异地转诊备案4921人次，通过简化流程、精准审核，切实方便群众就近就医、异地就医。

三是落地“一地签约、全省共享”，打通异地就医惠民壁垒。紧扣省市民生实事工作要求，全面落实家庭医生签约“一地签约、全省共享”政策，打破传统签约就医地域限制，实现参保群众省内异地基层就医同等报销待遇，切实提升异地就医群众获得感。政策落地以来，南湖区已有1728名签约参保人员享受政策红利，累计异地就医7702人次，涉及医疗总费用127.56万元。通过政策落地，职工医保门诊报销比例提升25%，居民医保门诊报销比例提升20%，全面免除异地就医额外20%自付费用，切实减轻外出务工、异地养老、异地就学人群日常就医负担，有效破除家庭医生签约待遇地域壁垒。